胸部物理治疗—辅助咳痰技术的应用与升级

胸部物理治疗（chest physiotherapy, CPT）是采用专业的呼吸治疗手段松动和清除肺内痰液，防止肺不张和肺部感染等并发症，改善呼吸功能的一类治疗方法。

胸部物理治疗的应用对象是针对痰液引流不畅的患者，目前已有多项研究和指南证实应用胸部物理治疗可使临床获益。治疗前需要医务人员充分评估患者的呼吸功能情况，判断气道廓清障碍原因，制定有针对性的安全、有效的治疗方案，同时需要动态的判别治疗效果。临床中，分泌物的量和粘稠程度、咳嗽能力、肺功能指标均是评估重点。

临床中可选择的胸部物理治疗技术及方法众多。其中以辅助咳痰技术的应用较为广泛，接下来让我们具体了解一下辅助咳痰技术的发展史。

1、 指导性咳嗽（directed cough，DC）

对于神志清醒，尚能配合咳嗽的患者，为提高咳嗽效率可应用指导性咳嗽。患者取坐位，身体略向前倾，双肩放松，进行5～6次深呼吸。嘱患者缓慢深吸气后屏气1s，张口连续咳嗽数次，同时收缩腹肌。若患者咳嗽无力或胸腹部术后患者存在伤口疼痛情况时，操作者可将双手手掌放在患者下胸部或上腹部，患者咳嗽时加压辅助或在双腿上放置一枕头顶住腹部以加压。停止咳嗽后，缩唇将剩余气体缓慢呼出。再次缓慢深吸气并重复上述动作。

2. 用力呼气技术（forced exhalation technique, FET）

该技术可以使陷闭气道开放，增加气道内气流移动并清除分泌物。由1～2次用力呼气组成，呼气时将口张圆，并伴随“哈”的声音，呼气时由中肺容量开始持续到低肺容量（用力哈气时不关闭声门，因此可减少胸腔压变化和支气管的坍塌），接着进行指导性咳嗽，放松呼吸后可重新开始。呼气时患者可以将双上臂快速内收压迫侧胸壁来辅助用力呼气。该方法可减轻疲劳，减少诱发支气管痉挛，提高咳嗽咳痰的有效性.

3.主动循环呼吸技术（active cycle of breathing technique，ACBT）

主动循环呼吸技术（见下图）包括呼吸控制、胸廓扩张和FET的重复循环。呼吸控制即在正常潮气量下使用下胸部呼吸，同时放松上胸部和肩膀，该步骤可放松呼吸肌并预防气道痉挛的发生。胸廓扩张使患者深吸气接近肺活量时放松呼气，同时可辅助扣拍及振动，可以促进分泌物松动，改善通气分布并提供接下来FET所需通气。应用FET通过气流将分泌物移动至中央气道。临床中可根据患者情况调整ACBT中各环节的频次与组合。

由此可见，主动循环呼吸控制技术（ACBT）是结合了指导性咳嗽（DC）及用力呼气技术（FET）的特点同时又增加了控制性胸式呼吸而产生的一种综合式的辅助咳嗽（呼吸）技术，也是目前在呼吸康复领域中应用最广泛的一种。

根据该技术的优势和特点，最终在21世纪初期推出了一款被称作是机械性吸—呼气的排痰设备。

4. 机械性吸—呼气排痰设备（mechanical insufflation-exsufflation, MI-E）

这是一种动力型的咳嗽辅助设备，已被证实有利于预防神经肌肉疾病患者的感染并发症，并可产生足够的呼气流速促进痰液引流。该装置可产生正负双向压力，正压可模拟深吸气使肺膨胀，送气后快速转变为负压，模拟产生来自肺部的呼气流速，即一次主动的呼气，以有效地带出分泌物。该装置不可用于肺大泡、自发性气胸或纵隔气肿以及具有气压伤高风险患者。针对气道陷闭倾向（如慢阻肺）患者，目前仍不明确，但考虑其可能增加动态肺过度充气和内源性呼气末正压而谨慎使用。

该设备的特点就是模拟了ACBT技术，（深）吸气、屏气和（长）呼气的过程无需医务人员像ACBT那样进行指导，也无需患者主动实施，只需根据个体耐受程度配合设备的设置（参数）即可。这样不仅降低了医务人员的工作量，而且让患者更加的适应和耐受以往的ACBT治疗。

遗憾的是，这种设备无法应用于正在进行机械通气的患者，因此大多场合只应用于脱机（脱离机械通气）的患者。

但是，对于机械通气患者而言，在上机（进行有创机械通气）期间进行的气道分泌物管理是至关重要的，一方面可有效的预防VAP（呼吸机相关感染性肺炎）的发生，有利于患者的尽早脱机，另一方面对于患者后期呼吸康复的快速改善也是至关重要的。

5、同步咳痰机（In-line MIE ）

同步咳痰机的问世是MI-E的重大升级，就是帮助 ICU 的机械通气患者在不影响呼吸机正常工作的前提下，通过模拟人体自然咳嗽的机制以负压脉冲气流将气道内痰液引流至人工气道口外，在机械通气的早期即实现了改善患者咳痰能力的目标，在降低吸痰护理工作量的同时也实现了无创、高效、持续的自动化痰液清除过程。与MIE相比，其适用范围更广，不仅可用于常规手术后上机患者的气道廓清，而且对于存在着严重的肺部基础病的上机患者也同样适用。同步咳痰机以其先进的工作原理和功能完全符合了最近发布的重症患者气道廓清技术专家共识里的要求和标准，在气道廓清的领域里开创了新的时代。